看護師ルーシー・レトビーの事件はNHSの衝撃的な失敗を暴露する
看護師ルーシー・レトビーの犯罪に関する調査 ディレクターの懸念 リバプール市庁舎で行われた公聴会で、カウンテス・オブ・チェスター病院の緊急治療部門ディレクターであるカレン・タウンゼントは、後に殺人罪で有罪判決を受けた看護師ルーシー・レットビーに関する医師からの懸念に答えながら、自分の能力を超えていると感じていると表明した。 タウンゼント氏は、新生児病棟での予期せぬ死亡の増加について上級医師らが警鐘を鳴らした際の対応について質問を受けた。彼らはそれがレトビー氏と関連していると考えていた。タウンゼント氏は**「臨床的洞察力」**が欠けていたことを認め、経営陣の指示に影響されたと述べた。 「臨床的な洞察力がなかったため、自分の手に負えないと感じたのかもしれません。これは非常に深刻な状況でした」と彼女は説明した。 重要な会議と逃した機会 調査により、タウンゼント氏が2016年6月24日にラヴィ・ジャヤラム医師と会って懸念を知ったことが明らかになった。ベイビーOと呼ばれる三つ子の死の直後で、レトビー氏は後にこの事件で有罪判決を受けた。警察を関与させることについての話し合いは2016年6月30日に行われたが、2017年まで何の措置も取られなかった。 6月末までに警察の関与を検討すべきだったと思うかと問われると、彼女は臨床経験不足による不十分さを改めて感じたと繰り返した。 彼女はまた、ジャヤラム医師の懸念を病院のリスク登録簿に追加しなかったことでも批判に直面し、面談中に「詳細は提供されなかった」と主張した。 文化とコミュニケーションの問題 患者安全管理者のルース・ミルワード氏は、NHS 内のコミュニケーションに関する問題のある文化を指摘しました。彼女は、人々に本当に情報が伝わっているかどうかを確認せずに、電子メールにコピーする傾向があると述べました。 彼女は次のように述べた。 「NHSには非常に不健全な文化があります…電子メールを開いて添付ファイルを開いて読む義務があると言うのは不公平です。」 ミルワード氏は、コンサルタントが懸念事項を効果的に報告するための正式なガバナンスプロセスを活用しておらず、それが透明性と批判的な監視の欠如につながっていると指摘した。 最終的に、レトビーは7人の乳児を殺害し、さらに7人を殺害しようとした罪で有罪となり、終身刑15回を言い渡されました。この悲劇的な事件に関するさらなる詳細が明らかになるにつれ、捜査は続いています。