Während einer öffentlichen Anhörung im Liverpool Town Hall äußerte Karen Townsend, Abteilungsleiterin der Notfallversorgung des Countess of Chester Hospital, dass sie sich „überfordert“ fühle, als sie auf die Bedenken von Ärzten bezüglich der Krankenschwester Lucy Letby einging, die später wegen Mordes verurteilt wurde. Frau Townsend wurde zu ihrer Reaktion befragt, als leitende Ärzte Alarm schlugen, weil es auf der Neugeborenenstation eine Zunahme unerwarteter Todesfälle gebe, die ihrer Meinung nach mit Letby in Verbindung stünden. Sie gab zu, dass ihr „klinische Einsicht“ fehle und erklärte, sie sei von den Anweisungen des Führungsteams beeinflusst worden.
„Ich fühlte mich wahrscheinlich überfordert, weil mir der klinische Weitblick fehlte … das war eine sehr, sehr ernste Situation“, erklärte sie.
Die Untersuchung ergab, dass Frau Townsend bei einem Treffen mit Dr. Ravi Jayaram am 24. Juni 2016, kurz nach dem Tod eines Drillings namens Baby O, auf die Bedenken aufmerksam wurde – ein Fall, für den Letby später verurteilt wurde. Obwohl am 30. Juni 2016 Gespräche über die Einschaltung der Polizei geführt wurden, wurden bis 2017 keine Maßnahmen ergriffen. Auf die Frage, ob ihrer Meinung nach bereits Ende Juni eine Einschaltung der Polizei hätte in Betracht gezogen werden sollen, wiederholte sie ihr Gefühl der Unzulänglichkeit aufgrund ihrer mangelnden klinischen Erfahrung. Sie wurde auch dafür kritisiert, dass sie die Bedenken von Dr. Jayaram nicht in das Risikoregister des Krankenhauses aufgenommen hatte. Bei ihrem Treffen seien angeblich „keine Einzelheiten“ genannt worden.
Ruth Millward, eine Managerin für Patientensicherheit, wies auf eine problematische Kommunikationskultur innerhalb des NHS hin. Sie bemerkte, dass es eine Tendenz gebe, Personen in E-Mails zu kopieren, ohne sicherzustellen, dass sie wirklich informiert sind. Sie erklärte:
„Es herrscht eine sehr ungesunde Kultur im NHS … es ist unfair zu sagen, dass ich verpflichtet bin, eine E-Mail zu öffnen, einen Anhang zu öffnen und sie zu lesen.“ Millward stellte fest, dass die Berater keine formellen Governance-Prozesse nutzten, um ihre Bedenken wirksam zu melden, was zu einem Mangel an Transparenz und kritischer Kontrolle beitrug. Letby wurde schließlich des Mordes an sieben Babys und des versuchten Mordes an weiteren sieben für schuldig befunden und zu 15 lebenslangen Haftstrafen verurteilt. Die Ermittlungen dauern an, während weitere Einzelheiten zu diesem tragischen Fall ans Licht kommen.
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